一、摘要與研究結(jié)果

1.摘要

背景：連續(xù)的觀察性研究強調(diào)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展為終末期腎臟疾病的獨立危險因素。降低LDL-C水平可顯著降低進(jìn)行性CKD患者動脈粥樣硬化事件的發(fā)生率。最近的研究表明，蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌素激酶9 (PCSK9)抑制劑不僅能有效降低慢性腎病患者的LDL-C水平，而且對自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和潰瘍性結(jié)腸炎也有治療潛力。

然而，PCSK9抑制劑(PCSK9i)在降低LDL-C水平之外治療CKD中的作用仍不確定。因此，本研究采用藥物靶向孟德爾隨機化(MR)研究PCSK9i對IgA腎病(IgAN)、膜性腎病(MN)、腎病綜合征(NS)等原發(fā)性腎小球疾病的因果影響。

方法：與LDL-C相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性(snp)來自全球脂質(zhì)遺傳學(xué)聯(lián)盟全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)。位于3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)附近的基因和PCSK9可作為治療性抑制這些靶點的代理。PCSK9i與原發(fā)性腎小球疾病風(fēng)險之間的因果關(guān)系是通過藥物靶向MR研究發(fā)現(xiàn)的。利用他汀類藥物靶點HMGCR抑制劑與PCSK9i進(jìn)行對比分析。主要結(jié)局包括IgAN、MN和NS的風(fēng)險評估，以冠心病風(fēng)險為陽性對照。

結(jié)果：PCSK9基因抑制可顯著降低IgAN發(fā)病風(fēng)險[比值比，OR(95%置信區(qū)間，CI) = 0.05 (-1.82 ~ 1.93)，p = 2.10 × 10?3]。相反，這種抑制與NS風(fēng)險增加相關(guān)[OR (95% CI) = 1.78 (1.34-2.22)， p = 0.01]。同樣，HMGCR抑制劑(HMGCRi)顯示出IgAN風(fēng)險的潛在降低[OR (95%CI) = 0.0032(- 3.58至3.59)，p = 1.60 × 10 - 3]。

結(jié)論：PCSK9i顯著降低了IgAN的風(fēng)險，提示其潛在的機制超出了其對LDL-C的主要作用。然而，這些抑制劑也與NS風(fēng)險增加有關(guān)。另一方面，HMGCRi似乎是對抗IgAN的保護(hù)因子。相反，PCSK9i可能是NS的危險因素，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用，并進(jìn)一步研究其對各種腎小球疾病的影響。

2.研究結(jié)果

2.1 陽性對照分析

與預(yù)期一致，IVW方法的結(jié)果顯示PCSK9i顯著降低了冠心病的風(fēng)險[OR (95%) = 0.69 (0.52 ~ 0.85)， p < 1.0 × 10?3]。這種影響與HMGCRi觀察到的結(jié)果相似[OR(95%) = 0.72(0.50至0.94)，p = 3.0×10?3](圖2)。

2.2 PCSK9和HMGCR基因模擬抑制與IgAN、MN和NS等疾病之間的因果關(guān)系

通過IVW方法[OR (95% CI) = 0.05(?1.82 ~ 1.93)，p = 2.1 × 10?3]和加權(quán)中位數(shù)方法[OR (95% CI) = 0.07(?2.40 ~ 2.53)，p = 3.17 × 10?2]，PCSK9i的遺傳預(yù)測顯示出對IgAN的顯著保護(hù)作用。對HMGCR的抑制也具有統(tǒng)計學(xué)意義(IVW: p = 1.6 × 10?3;加權(quán)中位數(shù):p = 0.02)(圖2)。相反，遺傳預(yù)測表明，HMGCRi對NS的風(fēng)險沒有顯著影響(IVW: p = 0.23;加權(quán)中位數(shù):p = 0.48)。然而，IVW方法[OR(95% CI) = 1.78 (1.34-2.22)， p = 0.01]和加權(quán)中位數(shù)方法[OR(95% CI) = 2.24 (1.63-2.85)， p = 9.3 × 10?3]均顯示PCSK9i與NS風(fēng)險升高呈正相關(guān)。此外，PCSK9i和HMGCRi對MN風(fēng)險無顯著影響(PCSK9i: IVW: p = 0.2;加權(quán)中位數(shù):p = 0.10;HMGCRi: IVW: p = 0.58;加權(quán)中位數(shù):p = 0.28)。

2.3 敏感性分析

采用Cochrane’s Q檢驗和MR Egger回歸來評估異質(zhì)性和水平多效性的程度，詳細(xì)結(jié)果見附加文件1。敏感性分析顯示，所有結(jié)果均不存在異質(zhì)性或水平多效性，p值大于0.05。此外，留一法的應(yīng)用證實了我們在冠心病和原發(fā)性腎小球疾病方面的研究結(jié)果的穩(wěn)健性。該方法表明，遺漏任何單個SNP不會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)顯著差異，從而保證了我們結(jié)論的可靠性(圖3、4)。

統(tǒng)計學(xué)方法

PCSK9i和HMGCRi在冠心病治療中不可或缺，使我們能夠利用冠心病的GWAS匯總數(shù)據(jù)作為陽性對照，以確認(rèn)工具變量的有效性。一開始，我們將與暴露相關(guān)的藥物靶向工具變量與詳細(xì)結(jié)果的數(shù)據(jù)集對齊。隨后的分析采用了多種方法，如MR Egger、加權(quán)中位數(shù)、反方差加權(quán)(IVW)、簡單模式、加權(quán)模式和孟德爾隨機化多效差殘差和離群值(MR- presso)，其中IVW是最常用的方法。

使用MR Egger和IVW方法評估異質(zhì)性，使用Cochrane 's Q統(tǒng)計量評估遺傳工具之間的變異性。p值大于0.05表明不存在顯著異質(zhì)性。此外，我們采用MR Egger回歸方法來檢查遺傳工具中的水平多效性，其中p值超過0.05表示不存在水平多效性。

根據(jù)MR指南規(guī)定，snp不應(yīng)與結(jié)果直接相關(guān)，使用PhenoScanner網(wǎng)站(http://www.phenoscanner.medschl.cam.ac.uk/)來確定與snp直接相關(guān)的性狀，作為工具變量(圖1)。與CHD、IgAN、MN和NS相關(guān)的snp被排除。排除后，使用MRPRESSO測試重新進(jìn)行敏感性分析以去除任何異常值。為了確保對任何特定SNP影響的穩(wěn)健性，采用了留一方法。該技術(shù)有條不紊地逐一排除每個SNP，與整合所有變體時從IVW方法獲得的結(jié)果進(jìn)行對比。分析使用R 4.3.1版本，由MRPRESSO和TwoSampleMR軟件包支持。

小感悟

這篇關(guān)于PCSK9抑制劑與原發(fā)性腎小球疾病因果關(guān)系的研究，通過藥物靶點孟德爾隨機化（MR）方法，揭示了PCSK9抑制劑在降低IgA腎病（IgAN）風(fēng)險方面的潛在益處，同時也指出其可能增加腎病綜合征（NS）風(fēng)險的雙重性。這一研究意義重大，不僅拓展了我們對PCSK9抑制劑在腎小球疾病中的應(yīng)用理解，還為未來相關(guān)治療提供了理論基礎(chǔ)。

從統(tǒng)計學(xué)方法的角度來看，孟德爾隨機化方法通過利用基因變異作為工具變量，有效地減輕了混雜因素和逆向因果關(guān)系的影響，使得因果推斷更為可靠。這種方法的應(yīng)用，使得研究者能夠在缺乏隨機對照試驗數(shù)據(jù)的情況下，通過觀察性數(shù)據(jù)得出具有較高可信度的因果關(guān)系結(jié)論。

對后續(xù)研究而言，這篇文章的成果和方法學(xué)創(chuàng)新具有重要啟示。一方面，研究結(jié)果提示臨床實踐中在使用PCSK9抑制劑時需要權(quán)衡其對不同腎小球疾病的潛在影響，推動了個體化治療的發(fā)展。另一方面，孟德爾隨機化方法的應(yīng)用為其他學(xué)者提供了強有力的統(tǒng)計工具，能夠幫助他們在不同領(lǐng)域探索藥物靶點與疾病之間的因果關(guān)系，從而推動醫(yī)學(xué)研究向更為精確和個性化的方向發(fā)展。

總的來說，這篇文章不僅在實證研究上取得了重要進(jìn)展，也在統(tǒng)計學(xué)方法上為未來的研究提供了有價值的借鑒，促進(jìn)了相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)研究的深入和廣泛應(yīng)用。